阿尔茨海默病，怎么会和糖尿病扯上关系？ 20年前，有研究者在阿尔茨海默病患者的脑组织中观察到胰岛素及胰岛素样生长因子（IGF）信号表达与转导异常，据此提出了“3型糖尿病”的概念。 此后，脑胰岛素抵抗逐渐成为研究热点，也让“阿尔茨海默病可能是一种糖尿病”的说法受到广泛关注。 是不是长期血糖异常损伤了大脑？如果真是这样，控制好血糖，是否就能远离阿尔茨海默病，甚至用降糖药阻止记忆继续衰退？ 脑子里的糖尿病？ 为什么说阿尔茨海默病“可能是一种糖尿病”？ 在肌肉、脂肪和肝脏等外周组织中，胰岛素最广为人知的功能是调节葡萄糖摄取与血糖水平；而在中枢神经系统中，胰岛素及其受体的作用范围明显更广，既参与脑能量代谢与局部血流调节，也参与神经元突触存活与可塑性维持、树突棘形成、多巴胺等神经递质的合成与周转、蛋白质稳态调控、血脑屏障功能以及神经炎症反应的调节。正因如此，脑内胰岛素信号紊乱可以经由多条通路与神经退行性改变发生联系，其影响并不局限于“脑细胞能否获得足够葡萄糖”这一个环节。 这里需要纠正一个常见误解： 脑胰岛素抵抗并不等于“大脑里血糖太高”，也不能理解为脑细胞完全丧失了葡萄糖摄取能力 。 神经元摄取葡萄糖的方式与肌肉、脂肪组织并不完全相同，脑内相当一部分葡萄糖转运过程并不直接依赖胰岛素受体信号；因此，脑胰岛素抵抗更准确的含义，是胰岛素受体及其下游信号网络对外源胰岛素刺激的反应减弱，而不是把外周组织2型糖尿病的病理状态原封不动地搬到大脑之中。 2012年发表于《临床研究杂志》的一项研究对离体人脑组织进行了胰岛素刺激检测，结果显示，在没有糖尿病病史的阿尔茨海默病患者海马结构中，胰岛素受体—IRS-1—PI3K通路以及IGF-1受体—IRS-2—PI3K通路的反应均出现明显减弱，且这种信号异常的程度与患者生前的认知下降程度存在关联（图1）。这项研究提示： 脑胰岛素信号异常可以独立于全身糖尿病而出现于阿尔茨海默病脑组织之中 ；但它仍然不能证明所有阿尔茨海默病都由胰岛素抵抗引起。 图1 小脑皮层中胰岛素和IGF-1抵抗的直接证实 离体组织实验只能说明这种机制可能存在，不能证明它决定了疾病的发生和进展。要确认这一点，还要看遗传学研究是否支持、人群中的关联是否稳定，以及随机对照试验能否改善患者的症状和功能。 人群研究：糖尿病患者的痴呆风险高六成 一项汇总约230万人、包含超过10万例痴呆（多种原因导致的认知衰退综合征，而阿尔茨海默病是其中最常见的一种病因/类型）病例的大型分析显示，与没有2型糖尿病的人相比， 2型糖尿病患者发生全因痴呆的相对风险约高60%，与血管性痴呆的关联更强。 近年来的综述也给出了相似估计：全因痴呆风险总体升高约60%～70%。需要强调的是，这些数字反映的是群体层面的平均风险，并不代表个人的实际发病概率，更不能据此判断某位患者一定会患病。 但风险升高并不能直接说明病因。如果糖尿病主要通过加重Aβ和tau病理导致阿尔茨海默病，那么糖尿病患者脑内应当普遍出现更严重的相关病理改变。然而，现有尸检、脑脊液和影像研究并未一致发现糖尿病患者的Aβ或tau负担更高。利用遗传差异分析因果关系的孟德尔随机化研究，也大多未能证实2型糖尿病会直接导致阿尔茨海默病。 现有证据更支持这样一种解释：2型糖尿病可能通过多条途径损害脑健康。 脑小血管病变、缺血性卒中、无症状微梗死、血脑屏障损伤、慢性炎症和脑血流调节异常，都可能参与认知下降。这些血管和代谢改变还可能与Aβ、tau病理同时存在，形成“混合病理”。 图2 2型糖尿病与全因痴呆的概率模型 因此，同样表现为记忆力下降，不同患者脑内的主要问题可能并不相同：有人以阿尔茨海默病病理为主，有人以血管损伤为主，也有人同时存在多种病理。 把所有糖尿病相关痴呆都称为“脑内糖尿病”，反而容易忽略需要针对性干预的血管问题。 降糖药能治阿尔茨海默病吗？ 判断一种药物是否有效，必须分清四个层次。 两种疾病经常同时出现，不等于存在因果关系；发现一条可能参与疾病的通路，不等于它在所有患者中都起主要作用；实验指标或生物标志物改善，不等于患者的认知和生活能力得到改善；观察性研究中用药者痴呆较少，也不等于药物已经通过随机对照试验的验证。 以GLP-1受体激动剂为例，部分动物实验和观察性研究曾提示，这类药物可能具有神经保护作用，一些用药的糖尿病或肥胖人群也表现出较低的阿尔茨海默病发生率。但这可能受其他因素影响：能够长期规范用药、定期随访的人，往往更重视健康管理，就医条件和基础健康状况也可能更好。这些因素本身就可能降低阿尔茨海默病风险，因此不能把观察到的关联全部归功于药物。 2026年发表于《柳叶刀》的EVOKE和EVOKE+两项Ⅲ期随机对照试验，为这一问题提供了关键的直接证据。研究共纳入3808名经生物标志物确认的早期阿尔茨海默病患者，比较每